Formulaire de demande de financement pour les services de consultation juridique

Soumettre les formulaires remplis par la poste, par télécopieur ou en personne à :

Commissariat à l’intégrité du secteur public du Canada 
60, rue Queen, 4^e étage 
Ottawa (Ontario)  K1P 5Y7

613-941-6400 ou 1-866-941-6400 (sans frais) 
Télécopieur : 613-946-2151 (pas un moyen de transmission sécurisé)

Renseignements généraux

Vous pouvez, au titre de la Loi sur la protection des fonctionnaires divulgateurs d’actes répréhensibles (la Loi), être admissible à recevoir un financement pour obtenir des services de consultation juridique. Le Commissariat à l’intégrité du secteur public (le Commissariat) peut mettre des services de consultation juridique à la disposition d’une personne selon les modalités suivantes :

• Vous pouvez être admissible à recevoir un financement pour obtenir des services de consultation juridique si vous avez participé à une divulgation d’actes répréhensibles ou à une plainte en matière de représailles, que vous soyez un divulgateur ou un plaignant, une personne visée par une enquête ou même un témoin.
• Vous pouvez également être admissible à recevoir un financement pour obtenir des services de consultation juridique si vous envisager de faire une divulgation d’actes répréhensibles ou une plainte en matière de représailles.
• Vous pouvez obtenir des services de consultation juridique de l’avocat de votre choix.
• Les frais qui peuvent être payés au titre des services de consultation juridique ne peuvent dépasser 1 500 $, ou 3 000 $ s’il existe des circonstances exceptionnelles. 
• Pour fixer le montant des frais qui sera payé au titre des services de consultation juridique, la mesure dans laquelle l’intérêt public est susceptible d’être touché et la mesure dans laquelle la procédure est susceptible d’entraîner des répercussions défavorables pour vous sont prises en compte.
• Vous ne devez pas avoir accès à des services de consultations juridiques gratuits auprès d’autres sources.
• Si vous envisagez de faire une divulgation d’actes répréhensibles (soit à votre employeur ou au commissaire), mais que vous n’avez pas encore entamé les démarches, l’accès aux services de consultation juridique peut être accordé uniquement si l’objet de votre divulgation est susceptible de constituer un acte répréhensible et que celui‑ci pourrait mener à une enquête en vertu de la Loi.
• Si le commissaire approuve votre demande d’accès à des services de consultation juridique, le Commissariat ne vous remboursera pas directement; nous verserons uniquement les frais directement à l’avocat, selon le maximum approuvé par le commissaire, sur présentation d’une facture (les instructions seront fournies à vous et à votre avocat en conséquence).

Coordonnées

Nom: 
Titre du poste ou rang (GRC) : 
Employeur actuelle : 
Service ou direction générale actuelle : 
Adresse à laquelle vous préférez qu’on communique avec vous (pas nécessairement votre adresse au travail) : 
Numéro(s) de téléphone :  
Télécopieur (facultatif) : 
Langue officielle privilégiée pour la correspondance : Français    Anglais 
*Courriel :

*Remarque : Le Commissariat à l'intégrité du secteur public n'accepte pas les divulgations d'actes répréhensibles ou les plaintes en matière de représaille présentées par courriel pour les raisons de sécurité et confidentialité. La plupart des échanges entre vous et le Commissariat auront lieu par courrier ordinaire our par téléphone. Cependant, pour plus de commodité, la correspondance concernant les mises à jour ordinaires de létat des dossiers ou l'organisation d'entrevues peut être envoyée par courriel.

Êtes-vous ou étiez-vous un employé du secteur public fédéral?

Oui

Non

Le cas échéant, veuillez donner le nom de l’organisme, de l’unité de travail et de la direction générale :

Motifs justifiant votre demande de services de consultation juridique

1.  Veillez préciser le nom de l’organisme au sein duquel les actes répréhensibles ou les représailles alléguées ont eu lieu :

2.  Envisagez‑vous la possibilité de faire une divulgation d’actes répréhensibles, à l’interne auprès de votre employeur (si applicable) ou au Commissariat, mais n’avez‑vous pas encore entamé les démarches?

Oui

Non

Si vous avez répondu oui, décrivez en détail les allégations d’actes répréhensibles que vous envisagez de divulguer :

Remarque : veuillez fournir des renseignements précis à propos de l’acte répréhensible allégué (c.‑à‑d., où et quand les événements ont eu lieu, et qu’est-ce qui s’est produit) :

3.  Êtes‑vous un fonctionnaire ou un ancien fonctionnaire qui envisage de déposer une plainte en matière de représailles?

Oui

Non

Si vous avez répondu oui, décrivez la nature de la plainte en matière de représailles que vous envisagez de faire :

4.  Participez-vous actuellement à une divulgation d’actes répréhensibles?

Oui

Non

Si vous avez répondu oui, à quel titre?

Personne ayant divulgué l'acte répréhensible

Témoin

Personne visée par la divulgation

Votre demande en vue d’obtenir un financement pour des services de consultation juridique est‑elle liée à une divulgation d’actes répréhensibles faite à l’interne (à votre employeur) ou à une divulgation faite au Commissariat?

Employeur

Commissariat

Si la divulgation a été faite au Commissariat, veuillez préciser le numéro de dossier du Commissariat (p. ex. PSIC-2016-D-0000) (si vous le connaissez) : 

Si la divulgation a été faite à l’interne à un employeur du secteur public fédéral, veuillez donner des précisions à propos de la divulgation (précisez les dates pertinentes, la nature de l’acte répréhensible et l’état de toute enquête ou décision connexe).

5.  Êtes-vous actuellement partie à une plainte en matière de représailles qui a été déposée au Commissariat, y compris une plainte au stade de l’enquête ou de l’instance devant le Tribunal de la protection des fonctionnaires divulgateurs d’actes répréhensibles?

Oui

Non

Si vous avez répondu oui, à quel titre?

Plaignant

Témoin

Personne visée par la plainte

Si vous avez répondu oui, veuillez préciser le numéro de dossier du Commissariat 
(p. ex. PSIC-2016-R-0000) ou le numéro de dossier du Tribunal :

6.  Montant demandé

jusqu'à 1 500$

jusqu'à 3 000$ (circonstances exceptionnelles)

Décrivez les circonstances et les motifs de votre demande, y compris toute circonstance exceptionnelle dont le Commissariat devrait, à votre avis, tenir compte :

7.  Avez-vous déjà consulté un avocat à propos de cette divulgation ou plainte en matière de 
représailles : 

Oui

Non

Si oui, donnez la date à laquelle des services juridiques ont été fournis pour la première fois, le nom de l’avocat et du cabinet d’avocats ainsi que l’adresse et les numéros de téléphone et de télécopieur. Veuillez joindre toute facture reçue du cabinet d’avocat.

Date de première prestation de services : 

Coordonnées de l’avocat :

Conseils juridiques provenant d’autre(s) source(s)

8.  Faites-vous partie d’un syndicat ou d’une association professionnelle?

Oui

Non

Si oui, donnez le nom du syndicat ou de l’association professionnelle :

Si vous avez répondu oui, avez-vous demandé à votre syndicat ou à votre association professionnelle d’avoir accès à des services de consultation juridique au sujet de cette affaire?

Oui

Non

Si oui, la demande a-t-elle été accordée ou rejetée?

Accordée

Rejetée

9.  Avez-vous demandé à votre employeur de mettre à votre disposition des services de consultation juridique au sujet de cette affaire?

Oui

Non

Si oui, la demande a-t-elle été accordée ou rejetée?

Accordée

Rejetée

10.  Si vous avez fait une telle demande à votre syndicat ou association ou à votre employeur, veuillez donner des détails à propos de la réponse que vous avez reçue, que cette demande ait été accordée ou rejetée. Veuillez donner des précisions au sujet de la réponse reçue, y compris les dates pertinentes et les noms des personnes en question. Si vous n’avez pas communiqué avec votre syndicat ou association ou avec votre employeur, dites-nous pourquoi vous ne l’avez pas fait.

Déclaration

Je déclare que tous les renseignements fournis dans la présente demande sont véridiques.

Signature 
Date

Remarque : Par le dépôt du formulaire de demande de services de consultation juridique, vous autorisez le Commissariat à l’intégrité du secteur public à recueillir vos renseignements personnels.

Ces renseignements personnels ne sont recueillis qu’en vue de l’application de la Loi sur la protection des fonctionnaires divulgateurs d’actes répréhensibles. Par conséquent, un représentant du Commissariat communiquera peut‑être avec vous pour obtenir plus de renseignements.

Ces renseignements sont versés dans le fichier de renseignements personnels ISPC PPU 005, auquel vous avez le droit d’accéder en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels.